Investigação de acidente e plano de ação pela NR-01:
da CAT à revisão do PGR.

01. O que a NR-01 exige, em uma frase

A empresa analisa por escrito cada acidente, doença relacionada ao trabalho e evento perigoso que poderia ter sido grave, e usa o resultado para revisar o PGR e corrigir as medidas de prevenção (NR-01: item 1.4.1, alínea e; itens 1.5.5.5.1, 1.5.5.5.1.1 e 1.5.5.5.2; itens 1.5.4.4.6, alínea d, e 1.5.5.1.1, alínea d).

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02. Primeiras 24 horas e CAT

Regra — Lei 8.213/1991, art. 22: a empresa comunica o acidente de trabalho à Previdência Social até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência. Em caso de morte, a comunicação à autoridade competente é de imediato. Quem descumpre fica sujeito a multa. O acidentado ou seus dependentes e o sindicato da categoria recebem cópia (§ 1º).

Se a empresa não comunicar — §§ 2º e 3º: podem fazer a comunicação o próprio acidentado, os dependentes, o sindicato, o médico que o atendeu ou qualquer autoridade pública. A empresa continua responsável pela falta.

No eSocial — MOS S-1.3, evento S-2210: o prazo de envio é o mesmo, até o primeiro dia útil seguinte e, em caso de morte, de imediato. A CAT é emitida para todo acidente ou doença relacionados ao trabalho, ainda que não haja afastamento (item 7.2 do S-2210). Se houver afastamento, o evento S-2230 também é enviado (item 7.1).

A CAT não espera a investigação. A CAT registra o fato. A análise da NR-01 vem depois, por escrito, e a NR-01 não fixa prazo em dias para ela.

Checklist das primeiras 24 horas (orientação VHE):

• Socorro ao acidentado e área isolada, para ninguém mais se ferir.
• Local preservado até a análise: anote quem mexeu no cenário, o quê e por quê (às vezes é preciso mexer para socorrer ou desligar).
• Fotos do local, da máquina ou do equipamento, das proteções, do EPI e das marcas no piso, com data e hora.
• CAT no prazo do art. 22 (até o primeiro dia útil seguinte; morte, de imediato).
• CIPA avisada. Em acidente grave ou fatal, a NR-05 exige reunião extraordinária da CIPA (NR-05, item 5.6.4 a).

03. Como investigar sem parar na "falha humana"

Regra — item 1.5.5.5.2: a análise é documentada e precisa:

• a) considerar as situações que geraram o evento, levando em conta as atividades efetivamente desenvolvidas, o ambiente de trabalho, os materiais, o processo produtivo, a organização do trabalho e outros fatores ligados ao evento;
• b) considerar os dados da organização, os dados epidemiológicos e as informações prestadas pelos trabalhadores;
• c) fornecer evidências para revisar e aprimorar as medidas de prevenção.

A alínea a) fala da atividade como ela é feita de verdade, e não só como está escrita no procedimento. Um relatório que fecha em "não usou o EPI" ou "falta de atenção" não mostra o que a norma pede: por que a tarefa estava sendo feita daquele jeito, com que pressão de prazo, com que ferramenta, com que proteção. E a alínea c) só se cumpre se a conclusão apontar algo que dê para corrigir.

Boas práticas (orientação VHE):

• Entreviste o acidentado (quando puder) e as testemunhas logo, uma por vez, sem procurar culpado. A pergunta é "como o trabalho estava sendo feito", não "quem errou".
• Separe o fato (o que foi visto, medido, fotografado) da opinião (o que alguém acha que aconteceu).
• Compare a tarefa real com o procedimento escrito. Se havia diferença, pergunte há quanto tempo ela existia e quem sabia.
• Não feche a análise com "ato inseguro", "falta de atenção" ou "falha humana" sem responder por que aquilo fez sentido para quem estava trabalhando naquela hora.
• Ouça os trabalhadores da área: a NR-01 manda adotar mecanismos de consulta aos trabalhadores sobre a percepção de riscos, que podem usar as manifestações da CIPA (item 1.5.3.3 b).

04. Qual método usar

A NR-01 não manda usar um método específico. O item 1.5.5.5.2 diz o que a análise precisa considerar, e o treinamento da CIPA inclui metodologia de investigação e análise de acidentes (NR-05, item 5.7.2 c). A escolha do método é da empresa. A tabela abaixo é orientação da VHE:

Orientação VHE: qualquer que seja o método, confira no fim se a conclusão responde às três alíneas do item 1.5.5.5.2 e se cada causa encontrada tem uma medida no plano de ação.

05. Do acidente para o PGR

• Revisar a avaliação de riscos — item 1.5.4.4.6: a avaliação é um processo contínuo, revista a cada dois anos e também na ocorrência de acidentes ou doenças relacionadas ao trabalho (alínea d), quando as medidas de prevenção se mostrarem inadequadas, insuficientes ou ineficazes (alínea c) e depois de implantar as medidas, para avaliar o risco residual (alínea a).
• Adotar medidas — item 1.5.5.1.1 d: a organização adota medidas de prevenção quando os resultados das análises de acidentes e doenças concluírem por essa necessidade.
• Atualizar o inventário — item 1.5.7.3.3: o inventário de riscos é mantido atualizado, e o histórico das atualizações fica guardado por no mínimo 20 anos ou pelo período de norma específica (item 1.5.7.3.3.1).
• O que o PGR tem — item 1.5.7.1: no mínimo o inventário de riscos e o plano de ação. Os documentos são datados e assinados (item 1.5.7.2).

O caminho completo: acidente → análise documentada → revisão da avaliação de riscos → inventário atualizado → plano de ação → acompanhamento.

Orientação VHE: anote no inventário a data da revisão e o número da análise que a motivou. Assim, quem abrir o PGR depois entende por que aquele risco mudou.

06. Plano de ação que funciona

Regra — item 1.4.1 g: as medidas de prevenção são implantadas, ouvidos os trabalhadores, nesta ordem de prioridade:

1. eliminar os fatores de risco;
2. minimizar e controlar com proteção coletiva;
3. minimizar e controlar com medidas administrativas ou de organização do trabalho;
4. adotar proteção individual.

Na leitura da VHE, "reforçar o treinamento" e "revisar o procedimento" são medidas administrativas (nível 3), e "cobrar o uso do EPI" é proteção individual (nível 4). Pelo item 1.5.5.1.2, essas medidas entram quando a proteção coletiva for tecnicamente inviável, insuficiente, estiver em estudo, planejamento ou implantação, ou em caráter complementar ou emergencial. A NR-01 também prevê treinamento eventual depois de acidente grave ou fatal que indique essa necessidade (item 1.7.1.2.3 b): ele pode fazer parte do plano, mas não substitui uma medida mais alta na ordem quando ela é possível.

O que o plano precisa ter:

• Medidas a introduzir, aprimorar ou manter — item 1.5.5.2.1.
• Prioridade: o número de trabalhadores possivelmente atingidos aumenta a prioridade da ação (item 1.5.5.2.1.1).
• Cronograma, responsáveis, formas de acompanhamento e aferição de resultados — item 1.5.5.2.2.
• Informação aos trabalhadores sobre os procedimentos e os limites da medida implantada (item 1.5.5.1.3).
• Registro da implantação e dos ajustes (item 1.5.5.3.1).

Modelo de plano de ação (orientação VHE, no padrão do item 1.5.5.2.2):

Orientação VHE: o responsável é quem tem poder de fazer a mudança acontecer, em geral a chefia da área. O SESMT apoia e acompanha, mas não deve ser o responsável padrão de todas as linhas.

Ação fraca e ação forte, lado a lado (exemplos genéricos da VHE):

07. Verificar se funcionou

Regra — item 1.5.5.3.2: o desempenho das medidas é acompanhado de forma planejada e inclui:

• a) verificar a execução das ações planejadas e a continuidade da aplicação, quando for o caso;
• b) inspeções dos locais e equipamentos de trabalho;
• c) monitoramento das condições ambientais e das exposições a agentes nocivos, quando aplicável;
• d) participação dos trabalhadores e da CIPA, quando houver.

Se o acompanhamento mostrar que a medida não funciona, ela é corrigida (item 1.5.5.3.2.1), e a avaliação de riscos é revista (item 1.5.4.4.6 c).

Verificação em 30, 60 e 90 dias (sugestão da VHE):

Os prazos de 30, 60 e 90 dias são sugestão da VHE. A NR-01 pede acompanhamento planejado, sem fixar dias.

08. Terceirizados e CIPA

Quando o acidentado é de empresa contratada, a NR-01 diz:

• PGR — item 1.5.8.1: o PGR da contratante inclui as medidas de prevenção para as contratadas que atuam nas suas dependências, ou a contratante usa os programas das contratadas. Nesse caso, a contratada entrega o inventário de riscos e o plano de ação das atividades contratadas (item 1.5.8.1.1).
• Informação dos riscos — itens 1.5.8.2 e 1.5.8.3: a contratante informa à contratada os riscos sob sua responsabilidade que podem impactar as atividades da contratada, e vice-versa.
• Risco da interação — item 1.5.8.4: quando o risco resulta da interação das atividades das duas empresas no estabelecimento da contratante, as medidas de prevenção são definidas em conjunto, sob a coordenação da contratante.
• CAT no eSocial — MOS S-1.3, S-2210, item 6.1: quando o acidentado prestava serviço no ambiente da tomadora, a empresa prestadora informa o CNPJ (ou CNO/CAEPF) do local do acidente.
• CIPA da contratada — NR-05, item 5.8.7: a contratante convida a contratada para a reunião da sua CIPA, para integrar as ações de prevenção, sempre que atuarem no mesmo estabelecimento.

O papel da CIPA — NR-05:

• item 5.3.1 f: acompanhar a análise dos acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, nos termos da NR-1, e propor medidas para os problemas encontrados.
• item 5.3.1 g: requisitar à organização as informações de segurança e saúde, incluindo as CAT emitidas, resguardados o sigilo médico e as informações pessoais.
• item 5.6.4 a: reunião extraordinária quando ocorrer acidente do trabalho grave ou fatal.
• item 5.7.2 c: o treinamento da CIPA inclui metodologia de investigação e análise de acidentes e doenças relacionadas ao trabalho.

09. Na prática: o Controle de Acidentes

Para quem quer acompanhar o acidente e o plano de ação fora da planilha, a equipe da VHE está desenvolvendo o Controle de Acidentes, um programa para o setor de segurança. Veja como ele funciona:

O programa registra cada acidente (quem, onde, quando, a parte do corpo atingida e se teve afastamento) e monta sozinho o painel de indicadores, com acidentes com e sem afastamento, a taxa de frequência mês a mês e os setores que mais preocupam. Cada acidente ganha um plano de ação com responsável e prazo, mostrando o que está atrasado e o que já foi feito. Funcionários, treinamentos e exames ficam juntos, e a tela de vencimentos mostra com antecedência o que vai vencer nos próximos meses. O programa leva a marca da sua empresa, tem acesso por perfil e faz cópia de segurança todo dia.

10. Perguntas frequentes

11. Fontes e limites

• NR-01 — Disposições gerais e gerenciamento de riscos ocupacionais, texto consolidado do Ministério do Trabalho e Emprego (última alteração listada: Portaria MTE nº 765, de 15/05/2025). Pela página da NR-1 no gov.br, a redação do capítulo 1.5 dada pela Portaria MTE nº 1.419/2024 está em vigor desde 26/05/2026. Itens 1.4.1 e) e g), 1.5.3.3, 1.5.4.4.6, 1.5.5.1.1 a 1.5.5.3.2.1, 1.5.5.5, 1.5.7.1, 1.5.7.2, 1.5.7.3.3, 1.5.8, 1.7.1.2.3 e Anexo I.
• NR-05 — CIPA, texto consolidado (última alteração: Portaria MTP nº 4.219, de 20/12/2022). Itens 5.3.1 f) e g), 5.6.4, 5.7.2 c) e 5.8.7.
• Lei nº 8.213/1991, art. 22, no Planalto (caput com a redação da Lei Complementar nº 150/2015).
• Manual de Orientação do eSocial, versão S-1.3 (consolidado até a Nota Orientativa S-1.3 nº 12/2026, publicado em 21/10/2026), evento S-2210, páginas 242 a 245.

Textos conferidos nas fontes oficiais em 07/11/2026. Nessa data, a página da NR-1 no gov.br não listava portaria posterior à 765/2025, e a da NR-5, nenhuma posterior à 4.219/2022. O texto consolidado do gov.br avisa que não substitui o publicado no Diário Oficial da União.

Como ler: regra é o texto da norma ou da lei; orientação VHE é sugestão prática (os métodos de análise, o checklist das 24 horas, os modelos de plano e a verificação em 30, 60 e 90 dias). Este guia não trata de responsabilidade civil ou penal e não substitui a análise feita por profissional habilitado.

Continue na série

• NR-01: texto completo e gerenciamento de riscos
• NR-05: CIPA, texto completo
• Checklist NR-1: documentos de SST que a fiscalização pede
• Análise de risco NR-12: o que é e como fazer